Poker Run -onnettomuuden onnettomuustutkinta valmistunut– Otkesilta viisi suositusta
Onnettomuustutkintakeskuksen mukaan onnettomuuden perimmäiset syyt olivat tapahtuman puutteelliset turvallisuussuunnitelmat ja riskianalyysit, joissa ei huomioitu lainkaan nopeusmittausajoa, jonka yhteydessä onnettomuus tapahtui. Onnettomuuden syntyyn ja seurauksiin vaikuttivat lisäksi onnettomuusveneen puutteellinen turvavarustus, kuljettajan kokemattomuus ja väärinkäsityksien mahdollisuus.
Viime vuoden elokuussa Hangossa tapahtuneessa onnettomuudessa Poker Run -tapahtuman huippunopeusmittausajoon osallistuneen veneen kuljettaja menetti hallinnan noin 100 solmun nopeudessa ja törmäsi sen jälkeen noin 40 solmun nopeudella tapahtumaa seuraamassa olleeseen katselijaveneeseen. Onnettomuudessa kuoli katselijaveneessä ollut alaikäinen lapsi ja loukkaantui kaksi aikuista.
Onnettomuus tapahtui Poker Runin nopeusmittausajoissa, joissa tapahtumaan osallistuvat veneet ajavat omalla vuorollaan Hangon sataman edustalle merkittyä nopeusmittaussuoraa tavoitellen mahdollisimman korkeaa huippunopeutta. Nopeusmittausradan molemmilla puolilla oli tapahtumaa seuraavia katselijaveneitä.
Ennen onnettomuusvenettä radalle ajoi harkitsemattomasti toinen osallistujavene, joka aiheutti radalle merkittävän peräaallon. Erilaisille väärinkäsityksille antoi mahdollisuuksia se, että nopeusmittausajot olivat alkaneet ohjelmaan merkittyä tietoa aiemmin.
Nopeusajoa ajaneen onnettomuusveneen kuljettaja ei reagoinut ajoissa peräaaltoon, vaan menetti veneen hallinnan. Onnettomuusvene törmäsi katselijaveneeseen noin kolmen sekunnin päästä hallinnan menettämisestä.
Onnettomuusveneen kuljettaja käytti ohjeiden mukaisesti turvakytkintä, mutta sen naru oli liian pitkä. Vaikka kuljettaja lensi aaltoon osumisen voimasta pois istuimeltaan, eivät veneen moottorit sammuneet. Onnettomuusveneen kaasukahvat olivat käsikäyttöiset, joten myös kaasu jäi päälle, kun kuljettaja lensi paikaltaan.
Onnettomuusvene oli rekisteröity normaaliin vesiliikenteeseen ja se oli esimerkiksi moottoritehoiltaan vaatimusten ja tyyppihyväksynnän mukainen. Poker Run -tapahtuma ei ole kilpailu, joten tapahtumassa ei ole asetettu veneille teknisiä vaatimuksia eikä tapahtumassa noudateta moottoriurheiluluokkiin kuuluvaa katsastusmenettelyä, vaan osallistuvat veneet on rekisteröity tavalliseen vesiliikenteeseen.
Kilpavenemäisistä nopeuksista ja tapahtuman luonteesta huolimatta Poker Runissa ei määritelty tai noudatettu turva-aluerajoja, eikä olennaisinta riskiä yleisölle eli suurta nopeutta ajavia veneitä ollut sisällytetty riskianalyysiin. Käytännössä katselijaveneet olivat liian lähellä osallistujaveneitä, huomioiden niiden suuret nopeudet.
Tapahtuman järjestelyissä oli mukana Suomenlahden merivartiosto ja Meripelastusseura. Se on voinut luoda käsityksen, että turvallisuusasiat ovat järjestyksessä. Todellisuudessa eri lakien vaatimuksia ei ollut käyty läpi eikä turvallisuussuunnitelma täyttänyt vaatimuksia, joita asetetaan kuluttajaturvallisuuslaissa mainitulle turvallisuusasiakirjalle ja pelastuslaissa mainitulle pelastussuunnitelmalle.
Pelastustoimien hoitoon aiheutui Onnettomuustutkintakeskuksen mukaan eri syistä pieniä viiveitä, joista ei kuitenkaan tässä tapauksessa katsottu aiheutuneen lisävahinkoa.
Onnettomuustutkintakeskuksen turvallisuussuositukset
Hangon veneonnettomuuden ja Onnettomuustutkintakeskuksen aiemmissa yleisötapahtumien tutkinnoissa on ilmennyt, että yleisötapahtumien turvallisuussuunnitteluvaatimukset ovat monimutkaiset ja monin tavoin päällekkäiset, ja siten haasteellisia sekä viranomaistahoille että tapahtumajärjestäjille.
Vaikka vaatimuksia ja prosesseja saataisiinkin yksinkertaistettua, tapahtumien järjestäminen vaatii vahvaa ja monipuolista osaamista. Koulutusta on kuitenkin niukasti tarjolla, eikä pätevyysvaatimuksia ole. Nykyinen tilanne näyttää johtavan siihen, että huomio suunnittelussa ja viranomaisvaatimuksissa ei osu keskeisimpien riskien tunnistamiseen ja hallintaan.
Onnettomuustutkintakeskus toistaa Hangon tapahtumien tutkinnan perusteella kolme aikaisempaa suositusta ja antaa kaksi uutta suositusta:
1) Yleisötilaisuuksien turvallisuusvaatimuksia yksinkertaistetaan ja selkiytetään kohti ”yhden luukun” ja yhden kattavan, turvallisuutta koskevan suunnitelman käytäntöä.
2) Asiaan liittyen tulisi luoda tapahtumajärjestäjien ja viranomaistahojen yhteinen tapahtumatietokanta, johon kerätään tapahtumien turvallisuussuunnittelutiedot.
3) Tapahtumajärjestäjille suunnattua sovellettavan lainsäädännön sekä turvallisuusjohtamisen ja -suunnittelun periaatteiden koulutus- ja kurssiaineistoja lisätään.
4) Moottoriurheilutapahtumissa ja muissa vastaavissa suuren liike-energian riskitapahtumissa tapahtumajärjestäjältä vaaditaan aina laskelmiin tai soveltuviin lajisääntöihin perustuvat selvitykset ja suunnitelmat toteutettavista turvaetäisyyksistä ja -rakenteista.
5) Liikenteen turvallisuusstrategiassa ja vesiliikennelain uudistuksissa tulee huomioida, että nopeita veneitä on hitaamman liikenteen joukossa yhä enemmän. Asia vaatii aktiivista seurantaa ja mahdollisesti joitakin turvallisuutta parantavia toimia.
Poker Runin kaltaisen tapahtumisen kieltämiselle Onnettomuustutkintakeskus ei kuitenkaan näe perusteita tai tarvetta, vaan tapahtuma voidaan järjestää asianmukaiset riskianalyysit huomioiden ja niiden pohjalta laadittavaa turvallisuussuunnitelmaa noudattaen turvallisesti.
Onnettomuustutkintakeskus ei ota kantaa onnettomuuden juridisiin seurauksiin. Rikostutkintaa johtava poliisin on aiemmin uutisoitu epäilevän sekä onnettomuusveneen kuljettajaa että peräaallon radalle aiheuttaneen veneen kuljettajaa kuolemantuottamuksesta, vammantuottamuksesta ja liikenneturvallisuuden vaarantamisesta. Lisäksi neljää Poker Run -tapahtumaorganisaation edustajaa epäillään kuolemantuottamuksesta ja vammantuottamuksesta.
Seuraavassa kuvasarjassa näkyy, kuinka onnettomuusvene osuu radalle ajaneen veneen peräaaltoihin, minkä seurauksena kuljettaja menettää hallinnan ja vene ohjautuu kohti yleisöveneitä.
Onnettomuustutkintakeskuksen tutkintaraportissa julkaisema kuvasarja kertoo tapahtumat hetki ennen onnettomuutta. Lähtöalueelta vauhtiin kiihdyttävä onnettomuusvene on merkitty kuvasarjaan sinisellä ja onnettomuuden uhriksi joutunut yleisövene mustalla nuolella. Keltaisella nuoli osoittaa onnettomuusvenettä ennen ajovuorossa olleen osallistujaveneen ja punainen nuoli sivulta radalle kiihdyttäneen osallistujaveneen.
Suunnanmuutoksen jälkeen osallistujavene jatkoi kohti yleisöveneitä. Yhteentörmäys tapahtui kolmen sekunnin päästä ensimmäiseen peräaaltoon osumisesta.
